Helse- og ernæringsskjema

Dette skjemaet hjelper meg å forstå din helsesituasjon og dine mål bedre.
De fleste bruker ca. 20–30 minutter. Svar så godt du kan – du trenger ikke svare perfekt. Hvis du er usikker, kan du hoppe over spørsmålet.

Spørsmål merket med * er obligatoriske.

? Før vi begynner

E-postadresse *

Fornavn *

Etternavn *

Telefonnummer

Hvilket land bor du i nå? *

?? Norge

? Annet

Fødselsdato *

Kjønn *

Kvinne

Mann

Yrke *

Høyde (cm) *

Vekt (kg) *

? Årsak til konsultasjon

Hva ønsker du å snakke om under konsultasjonen? *

Hva opplever du som mest utfordrende med helsen din akkurat nå? *

Har du tidligere fått hjelp for dette? (valgfritt)

? Medisinsk historie

1.Hvilke sykdommer har du fått diagnostisert?

diabetes irritabel tarm (IBS) SIBO, IMO, SIFO revmatoid artritt ulcerøs kolitt Crohns sykdom hemofili hjertesykdom leversykdom kreft astma allergi eksem / hudsykdommer epilepsi nyresykdom sykdom i bukspyttkjertelen insulinresistens / blodsukkerforstyrrelser fordøyelsessykdommer osteoporose sykdom i skjoldbruskkjertelen hormonelle forstyrrelser sykdommer i nervesystemet cøliaki annet – ikke nevnt over ingen diagnose

2. Har du fått diagnostisert noen av følgende infeksjoner?

Helicobacter pylori EBV (mononukleose) HSV-1 / HSV-2 (herpes) VZV – vannkopper / helvetesild Kusma Røde hunder HPV (humant papillomavirus) CMV (cytomegalovirus) Molluscum contagiosum (virusinfeksjon i huden) COVID-19 E. coli-infeksjon (tarm / urinveier) HIV Skarlagensfeber (streptokokker gruppe A) Tilbakevendende halsinfeksjoner / streptokokker Tilbakevendende urinveisinfeksjoner Borreliose Koinfeksjoner fra flått (Babesia, Bartonella m.fl.) Parasitter Candida Mykotoksiner annet ingen diagnostiserte infeksjoner

3. Hvilke reseptbelagte medisiner bruker du regelmessig?

cellegift (kjemoterapi) glukokortikoider (steroider) ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) allergimedisiner / antihistaminer blodfortynnende medisiner antidepressiva / beroligende medisiner antiepileptika smertestillende medisiner stoffskiftemedisiner (f.eks. Levaxin) medisiner mot høyt blodtrykk statiner / kolesterolsenkende medisiner hormoner / prevensjon / hormonbehandling immundempende medisiner annet jeg bruker ingen medisiner regelmessig

4. Har du diagnostiserte allergier?

Nei

Hvilke typer allergi gjelder for deg?

luftveisallergi (pollen, støv, dyr) matallergi (IgE) kontaktallergi (nikkel, kosmetikk, vaskemidler) atopisk dermatitt elveblest (urtikaria) legemiddelallergi anafylaktisk reaksjon tidligere annet

Beskriv symptomer, når det oppstår og hva som utløser det

5. Hvilke medisiner, kosttilskudd, vitaminer eller urter bruker du nå?

Oppgi navn, dose og hvor ofte du tar det.

Hvis du bruker flere, skriv hver på egen linje.

6. Har du vært innlagt på sykehus, hatt operasjon eller en alvorlig skade?

Nei

Beskriv kort hva det gjaldt, ca. årstall og eventuell rehabilitering

7. Har du implantater i kroppen?

Nei

8. Har du tatt COVID-19-vaksine?

Nei

Hvor mange doser har du tatt, og når?

9. Har du brukt antibiotika 3 ganger eller mer det siste året?

Nei

Vet ikke

Hva var årsaken til at du tok antibiotika?

10. Har du tidligere brukt mye antibiotika eller steroider?

I barndommen I voksen alder Nei

Hvilke områder av kroppen var oftest påvirket i barndommen?
(velg alle som passer)

luftveier (bihuler, bronkier) ører hals / mandler munnhule tarm hud urinveier annet

Hvilke områder av kroppen er / har vært mest påvirket i voksen alder?
(velg alle som passer)

luftveier (bihuler, bronkier) ører hals / mandler munnhule tarm hud urinveier annet

11. Har noen i din nærmeste familie hatt følgende sykdommer?

(foreldre, søsken, besteforeldre)

type 2-diabetes hjerte- og karsykdommer (åreforkalkning, hjerteinfarkt, slag) høyt blodtrykk forhøyet kolesterol / triglyserider autoimmune sykdommer (f.eks. Hashimoto, revmatisme, lupus) tarmsykdommer (IBD, cøliaki, ulcerøs kolitt) leversykdommer (fettlever, skrumplever) skjoldbruskkjertel (hypo-/hypertyreose) nevrodegenerative sykdommer (Alzheimer, Parkinson) psykiske lidelser (depresjon, angst, ADHD, schizofreni) kreft annet ingen av disse vet ikke

? Generell helse – nåværende tilstand

1. Hvor ofte får du infeksjoner i løpet av året?

Sjelden / nesten aldri

1–2 ganger i året

Flere ganger i året

Vet ikke

Hvordan utvikler infeksjonene seg vanligvis?

Hvor lang tid bruker du vanligvis på å bli frisk?

1–2 dager

3–5 dager

Ca. en uke

Opptil 2 uker

Lengre enn 2 uker

2. Hvilke av følgende symptomer opplever du nå?

kronisk tretthet langsommere sårheling hårtap eller tynnere hår skjøre negler ufrivillige vektendringer annet ingen av disse

⚡ Energinivå

1. Hvordan vil du vurdere energinivået ditt akkurat nå?

(0 = veldig lav, 10 = veldig god)

2. Når opplever du energifall i løpet av dagen?

om morgenen etter oppvåkning før lunsj på ettermiddagen på kvelden etter måltider etter fysisk aktivitet i stressende situasjoner / på jobb varierer / vanskelig å si jeg opplever ikke energifall annet

3. Hvilke av følgende gjelder for appetitt og energi?

sterk sult / behov for å spise ofte føler meg svak eller skjelven når jeg er sulten irritasjon eller uro hvis jeg ikke spiser føler meg bedre etter å ha spist trøtt etter måltider lite appetitt om morgenen blir fort mett annet ingen av disse

? Søvn

Hvordan føler du deg når du våkner?

Hvor mange timer sover du vanligvis, og når legger du deg?

Har du problemer med å sovne?

Har du søvnapné (pustestopp under søvn)?

Nei

Snorker du?

Nei

Våkner du om natten (ca. kl. 02:30–04:30)?

Ofte

Av og til

Aldri – sover hele natten

Opplever du kramper, prikking eller kløe i beina om natten?

Hver natt

Av og til

Sjelden

Ingen plager

Hvordan vil du vurdere søvnkvaliteten din de siste månedene?

(0 = veldig dårlig, 10 = veldig bra)

⏱️ Livsstil, dagsrytme og belastning

Hvordan vil du vurdere stressnivået ditt de siste månedene?

(0 = veldig lavt, 10 = veldig høyt)

Når opplever du mest belastning?

på jobb / i arbeid hjemme / i relasjoner økonomi / livssituasjon helse vet ikke annet

Hvordan vil du beskrive arbeidshverdagen din?

stillesittende / kontor mest stående fysisk arbeid skiftarbeid uregelmessig sykemeldt / i behandling student hjemme med barn / hjemmearbeid annet

Hvor ofte får du tid til å hvile eller ta pauser?

Jeg tar pauser regelmessig

Mest på kvelden

Mest i helgene

Sjelden

Nesten aldri

Har du tid til hobbyer eller ting som gir deg glede?

Ja, det er viktig for meg

Av og til

Nei, jeg har ikke tid

Hvor ofte er du ute i naturen eller får dagslys?

Daglig

Flere ganger i uken

Sjelden

Nesten aldri

Hvor ofte har du mulighet for lengre hvile eller ferie?

Regelmessig (minst 1–2 ganger i året)

Uregelmessig

Sjeldent

Jeg har ikke hatt ferie på lenge

Klarer du å slappe av når du har ferie?

ja – jeg får god hvile delvis – jeg tenker fortsatt på plikter jeg har vanskelig for å koble av jeg føler ingen bedring etter ferie

Hva gjelder for deg når det gjelder livsstil?

røyker (sigaretter / e-sigaretter) drikker alkohol regelmessig drikker kaffe daglig / flere kopper bruker energidrikker mye skjermtid (telefon / PC / TV) bruker skjerm før leggetid har vanskelig for å slappe av / føler meg overstimulert annet gjelder ikke meg

? Fordøyelsessystem

Hvilke av disse symptomene opplever du?

oppblåsthet etter måltider mye rumling eller uro i magen følelse av å være mett lenge raping / hikke / luft gass med ubehagelig lukt magesmerter / kramper / stikking

Hvor sitter smerten som oftest?

Midt i magen

Høyre side

Venstre side

Stråler mot ryggen

Vanskelig å si

Annet

halsbrann / refluks kvalme eller oppkast etter mat diaré forstoppelse vekslende diaré og forstoppelse smerte ved avføring hemoroider annet jeg har ingen av disse symptomene

Blir symptomene verre etter bestemte matvarer?

melkeprodukter gluten / hvete sukker alkohol rå grønnsaker stekt mat kaffe vet ikke

Bruker du midler som hjelper avføringen?

Regelmessig

Av og til

Aldri

Hva bruker du?

Hvilken type avføring beskriver deg best mesteparten av tiden?

(basert på Bristol-skalaen)

Type 1 – harde, små klumper (vanskelig å få ut)

Type 2 – klumpete og fast

Type 3 – pølseformet med sprekker

Type 4 – glatt og myk (normal)

Type 5 – myke klumper

Type 6 – løs og grøtaktig

Type 7 – helt flytende

Hvilken farge er mest vanlig?

Brun

Svart / tjæreaktig

Rød

Gul

Grønn

Lys / hvit

Varierer

Andre ting du har lagt merke til

slim i avføringen blod (også på papir) ufordøyd mat i avføringen metallisk lukt veldig sterk / ubehagelig lukt fet, lys eller vanskelig å skylle ned ser normal ut annet

?️?? Munn, øyne og ører

Hvilke plager gjelder for munnen din?

forkjølelsessår (herpes) dårlig ånde (halitose) betennelse i tannkjøttet sprekker i munnvikene tannproblemer sår i munnen / aftøse sår blødende tannkjøtt tanngnissing / tannpressing (bruksisme) tørrhet i munnen sår eller sprekker i munnslimhinnen redusert smak eller lukt amalgamfyllinger (nå eller tidligere) rotfylte tenner annet ingen av disse

Hvilke plager gjelder for øyne og ører?

gjentatte ørebetennelser nedsatt hørsel hull i trommehinnen tinnitus (ringing i ørene) nærsynthet rødhet i øynene langsynthet kløende øyne grønn stær (glaukom) tørre øyne grå stær (katarakt) rennende øyne øyebetennelse (konjunktivitt) gulning av det hvite i øyet sprengte blodkar i øyet mørke ringer under øynene annet jeg har ingen plager med øyne eller ører

?️ Luftveier (respirasjonssystemet)

Hvilke plager gjelder for luftveiene dine?

allergisk eller kronisk rennende nese polypper i nesen hyppige neseblødninger tilbakevendende tungpust tungpust om natten / oppvåkning pga pustevansker kortpustethet ved fysisk aktivitet tung pust under søvn snorking / mulig søvnapné piping eller hvesing ved pust slim som renner bak i halsen opphosting av tykt slim (særlig om morgenen) hyppig hosting annet jeg har ingen problemer med luftveiene

❤️ Sirkulasjonssystemet

Hvilke plager gjelder for sirkulasjonssystemet ditt?

brystsmerter tendens til blåmerker kalde hender og føtter hjertebank ved anstrengelse hjertebank i hvile åreknuter sprengte blodkar hevelse i føtter og ankler overdreven svetting væskeansamling i kroppen høyt eller ustabilt blodtrykk svimmelhet eller følelse av svakhet annet jeg har ingen problemer med sirkulasjonssystemet

? Urinveissystemet

Hvordan vil du beskrive urinen din?

inneholder blod mørk urin uklar eller tykk urin skummende urin ubehagelig lukt endrer ofte farge normal (lys gul, klar) annet

Hvilke plager gjelder for urinveiene dine?

urinlekkasje lekkasje ved hosting, latter eller fysisk aktivitet hyppig vannlating må stå opp om natten for å urinere plutselig og sterk trang til å urinere svie eller ubehag ved vannlating svie etter vannlating smerte ved vannlating følelse av ufullstendig tømming av blæren svak urinstråle smerter i korsrygg / side, som stråler mot lysken blod i sæd smerte eller ubehag ved ejakulasjon smerte mellom ribbein og hofte som stråler mot lysken annet jeg har ingen plager fra urinveiene

? Hudproblemer

Hvilke hudproblemer gjelder for deg?

kløe i huden kløe i hodebunnen svie eller prikking i huden tørr, flassende hud fet hud eller hår utslett kviser / akne flass misfarging av huden lyse flekker / depigmentering vorter kuler eller fortykkelser under huden økende antall føflekker tilbakevendende hudbetennelser tilbakevendende hudinfeksjoner (f.eks. sopp) gulaktig hudtone ny føflekk som vokser eller endrer form blødende eller smertefull føflekk / hudforandring sår som gror sakte annet jeg har ingen hudproblemer

? Muskel- og skjelettsystem

Hvilke plager gjelder for deg – muskel- og skjelettsystemet?

kroniske korsryggsmerter nakkesmerter / stiv nakke smerter mellom skulderbladene nedsatt bevegelighet i ryggraden smerter som stråler ned i benet (isjias) nummenhet / prikking i armer eller ben følelse av muskelsvakhet leddsmerter (knær, hofter, skuldre) morgenstivhet i ledd knaking / “klikkelyder” i ledd hevelse eller varme i ledd smerter som forverres etter fysisk aktivitet smerter i hvile eller om natten smerter som påvirkes av værforandringer muskelkramper eller vedvarende spenning følelse av ustabile ledd hyppige skader / forstrekninger / forstuinger annet jeg har ingen plager i muskel- og skjelettsystemet

? Nervesystemet

Hvilke plager gjelder for deg – nervesystemet?

overfølsomhet for bevegelse / reisesyke forverring av symptomer under reise følelse av ustøhet / “gynging” når du går overfølsomhet for lukter / parfyme overfølsomhet for lyd hodepine / migrene svimmelhet / følelse av at det snurrer overfølsomhet for lys blir raskt sliten av sanseinntrykk (støy, mennesker, kjøpesenter) tics / skjelving i øyelokk eller muskler episoder med plutselig svakhet “hjernetåke” / langsom tenkning problemer med korttidshukommelse økt søvnighet på dagtid søvnproblemer / vanskelig å sovne hyppige oppvåkninger om natten føler deg ikke uthvilt etter søvn angst / panikkanfall kronisk stress indre uro / spenning depressive perioder (diagnostisert eller mistenkt) annet jeg har ingen slike symptomer

? Kvinnehelse og hormoner

Hopp over denne delen hvis den ikke gjelder deg

Har du brukt hormonell prevensjon?

Har du noen av følgende symptomer?

kløe i underlivet

svie i underlivet

smerte ved samleie

tørrhet i skjeden

ubehagelig / fiskelukt

unormal utflod

tilbakevendende infeksjoner (≥4 per år)

lav libido

annet

ingen plager

Har du fått noen av følgende diagnoser?

muskelknuter i livmoren PCOS polypper endometriose cyster i brystene usikker / husker ikke ingen diagnoser

Er menstruasjonen din regelmessig?

nei

har ikke menstruasjon

Lengde på syklus (antall dager)

Hvor lenge varer blødningen?

Har du smertefulle menstruasjoner?

nei

Forekommer det blodklumper under menstruasjon?

nei

vet ikke

Beskriv menstruasjonen din

Har du symptomer før menstruasjon (PMS)?

brystsmerter humørsvingninger væskeansamling søtsug irritabilitet nedstemthet kramper ingen symptomer

Hvor er du i hormonfasen?

før menopause

perimenopause

etter menopause

Når hadde du siste menstruasjon?

Bruker du hormonbehandling (HRT)?

nei

Beskriv eventuelle symptomer relatert til overgangsalder

? Graviditet og fertilitet

Hopp over denne delen hvis den ikke gjelder deg

Hvor mange ganger har du vært gravid?

Hvordan ble graviditetene oppnådd?

naturlig unnfangelse inseminasjon (IUI) IVF / ICSI

Hvor mange barn har du?

Tidligere hendelser

spontanabort ektopisk graviditet for tidlig fødsel ingen

Komplikasjoner under graviditet

svangerskapsdiabetes svangerskapshypertensjon preeklampsi kolestase anemi trombose annet ingen

Komplikasjoner ved fødsel

blødning infeksjon fødselsdepresjon annet ingen

Er du gravid nå?

nei

Hvilket trimester?

1. trimester

2. trimester

3. trimester

Type graviditet

enkelt

flerling

Har du noen symptomer?

høyt blodtrykk svangerskapsdiabetes hevelser kortpustethet hodepine annet ingen

? Mannlig helse og hormoner

Hopp over denne delen hvis den ikke gjelder deg

Har du noen av følgende symptomer?

problemer med ereksjon redusert libido tretthet / lav energi redusert muskelmasse økt fett rundt magen humørsvingninger / irritabilitet problemer med konsentrasjon annet ingen symptomer

Har du målt testosteronnivået ditt?

nei

vet ikke

Hva var resultatet?

Har du hatt problemer med fertilitet?

nei

Har du problemer relatert til prostata?

nei

vet ikke

Tilleggsinformasjon (valgfritt)

? Psykisk helse

Hvilke av følgende opplever du? (velg alle som passer)

nedstemthet / lavt humør indre uro / angst følelse av konstant stress / spenning irritabilitet / lett for å bli sint mangel på motivasjon / apati følelse av skyld eller overansvar følelse av å være overveldet lav selvtillit / sjenanse tilbaketrekning / isolasjon behov for støtte, men vanskelig å be om hjelp perfeksjonisme / høye krav til seg selv vansker med å slappe av / koble av tendens til overtenkning / bekymring perioder med sterk mental utmattelse følelse av tomhet / håpløshet annet ingen av disse

Når startet disse plagene?

Hvordan har dette utviklet seg over tid?

verre

bedre

uendret

?️ Kosthold og ernæring

Følger du en bestemt diett i dag?

ja – fra spesialist

ja – på egen hånd

nei

Hvordan vil du beskrive kostholdet ditt?

variert kost

vegetar / plantebasert

uten kjøtt, men med fisk

lavkarbo / keto

raw food

annet

Spiser du regelmessig?

nei

Hvor mange måltider spiser du daglig?

Hva spiser du vanligvis til frokost?

Hva spiser du vanligvis til middag?

Hva spiser du vanligvis til kveldsmat?

Spiser du mellom måltider?

nei

Hva spiser du mellom måltider?

Spiser du snacks etter kveldsmat?

nei

Hvor mye vann drikker du daglig?

< 1 liter

1–1,5 liter

2–2,5 liter

3+ liter

Hva drikker du oftest?

vann kaffe

energidrikker

urter

Har du matintoleranser?

nei / vet ikke

Hvilke?

Hvilke symptomer får du?

?‍♂️ Fysisk aktivitet

Hvordan vil du beskrive ditt aktivitetsnivå?

stillesittende (ingen aktivitet)

lite aktiv (lite bevegelse i hverdagen)

moderat aktiv (trening 1–3 ganger i uken)

aktiv (trening 3–5 ganger i uken)

svært aktiv (hard trening / daglig aktivitet)

ekstremt aktiv (intensiv trening nesten daglig)

Er det noe som begrenser din fysiske aktivitet?

leddplager ryggproblemer blir raskt sliten svimmelhet / svakhet dårlig kondisjon / tung pust ingen begrensninger annet

Hvordan reagerer kroppen din på fysisk aktivitet?

føler meg bedre etter trening blir sliten, men restituerer raskt blir veldig sliten dagen etter symptomer forverres etter trening

Hvor raskt restituerer du etter trening?

raskt (samme dag)

1 dag

2–3 dager

flere dager / vanskelig å hente seg inn

Har du en treningsplan du følger?

nei

Beskriv treningsplanen din

? Motivasjon for endring

Hvor motivert føler du deg til å gjøre endringer i helsen din?

0 — svært lav 10 — svært høy

Hva er din viktigste motivasjon for å gjøre endringer?

bedre helse

bedre velvære

vekt / kropp

mer energi

forebygging / lang levetid

annet

Jeg samtykker til at mine personopplysninger behandles i henhold til personvernerklæringen. *

Jeg samtykker til å motta e-post med råd, inspirasjon, helsetips og informasjon om tilbud fra Hello Helse.

Du kan når som helst melde deg av.

Dette skjemaet erstatter ikke medisinsk diagnose eller behandling. Ved alvorlige symptomer anbefales det å kontakte lege.

Du er nå ferdig med skjemaet.

Kontroller gjerne svarene dine før du sender det inn.