Dette skjemaet hjelper meg å forstå din helsesituasjon og dine mål bedre. De fleste bruker ca. 20–30 minutter. Svar så godt du kan – du trenger ikke svare perfekt. Hvis du er usikker, kan du hoppe over spørsmålet.
Spørsmål merket med * er obligatoriske.
Oppgi navn, dose og hvor ofte du tar det.
Hvis du bruker flere, skriv hver på egen linje.
(foreldre, søsken, besteforeldre)
(0 = veldig lav, 10 = veldig god)
(0 = veldig dårlig, 10 = veldig bra)
(0 = veldig lavt, 10 = veldig høyt)
(basert på Bristol-skalaen)
Hopp over denne delen hvis den ikke gjelder deg
0 — svært lav 10 — svært høy
Du kan når som helst melde deg av.
Du er nå ferdig med skjemaet.
Kontroller gjerne svarene dine før du sender det inn.
Handlekurven er tom.
