Dette skjemaet hjelper meg Ă„ forstĂ„ din helsesituasjon og dine mĂ„l bedre. De fleste bruker ca. 20â30 minutter. Svar sĂ„ godt du kan â du trenger ikke svare perfekt. Hvis du er usikker, kan du hoppe over spĂžrsmĂ„let.
SpÞrsmÄl merket med * er obligatoriske.
Oppgi navn, dose og hvor ofte du tar det.
Hvis du bruker flere, skriv hver pÄ egen linje.
(foreldre, sĂžsken, besteforeldre)
(0 = veldig lav, 10 = veldig god)
(0 = veldig dÄrlig, 10 = veldig bra)
(0 = veldig lavt, 10 = veldig hĂžyt)
(basert pÄ Bristol-skalaen)
Hopp over denne delen hvis den ikke gjelder deg
0 â svĂŠrt lav 10 â svĂŠrt hĂžy
Takk for at du fylte ut skjemaet â du har gjort en grundig jobb.
Svarene dine gir et godt grunnlag for Ä forstÄ din situasjon og tilpasse konsultasjonen best mulig.
NÄr du er klar, kan du sende inn skjemaet nedenfor.
Du kan nÄr som helst melde deg av.
Du er nÄ ferdig med skjemaet.
Kontroller gjerne svarene dine fĂžr du sender det inn.
Handlekurven er tom.