Dette skjemaet hjelper meg ĂĽ forstĂĽ din helsesituasjon og dine mĂĽl bedre. De fleste bruker ca. 20â30 minutter. Svar sĂĽ godt du kan â du trenger ikke svare perfekt. Hvis du er usikker, kan du hoppe over spørsmĂĽlet.
Spørsmül merket med * er obligatoriske.
Oppgi navn, dose og hvor ofte du tar det.
Hvis du bruker flere, skriv hver pĂĽ egen linje.
(foreldre, søsken, besteforeldre)
(0 = veldig lav, 10 = veldig god)
(0 = veldig dĂĽrlig, 10 = veldig bra)
(0 = veldig lavt, 10 = veldig høyt)
(basert pĂĽ Bristol-skalaen)
Hopp over denne delen hvis den ikke gjelder deg
0 â svĂŚrt lav 10 â svĂŚrt høy
Takk for at du fylte ut skjemaet â du har gjort en grundig jobb.
Svarene dine gir et godt grunnlag for ĂĽ forstĂĽ din situasjon og tilpasse konsultasjonen best mulig.
NĂĽr du er klar, kan du sende inn skjemaet nedenfor.
Handlekurven er tom.
