Formularz zdrowotno-żywieniowy

Ten formularz pomoże mi lepiej zrozumieć Twoją sytuację zdrowotną oraz cele.
Wypełnienie zajmuje zazwyczaj około 15–20 minut. Odpowiadaj tak, jak potrafisz – nie musisz robić tego idealnie. Jeśli nie jesteś pewna/pewien, możesz pominąć pytanie.

Pytania oznaczone * są obowiązkowe.

🧩 Na początek

Adres e-mail *

Imię *

Nazwisko *

Numer telefonu

W jakim kraju obecnie mieszkasz? *

🇳🇴 Norwegia

🌍 Inny kraj

Data urodzenia *

Płeć *

Kobieta

Mężczyzna

Zawód *

Wzrost (cm) *

Masa ciała (kg) *

💬 Powód konsultacji

O czym chcesz porozmawiać podczas konsultacji? *

Co obecnie stanowi dla Ciebie największe wyzwanie zdrowotne? *

Czy wcześniej korzystałaś/korzystałeś z pomocy w tym zakresie? (opcjonalnie)

🩺 Historia medyczna

1. Jakie choroby zostały u Ciebie zdiagnozowane?

cukrzyca zespół jelita drażliwego (IBS) SIBO, IMO, SIFO reumatoidalne zapalenie stawów wrzodziejące zapalenie jelita grubego choroba Crohna hemofilia choroby serca choroby wątroby nowotwór astma alergia egzema / choroby skóry padaczka choroby nerek choroby trzustki insulinooporność / zaburzenia poziomu cukru choroby układu pokarmowego osteoporoza choroby tarczycy zaburzenia hormonalne choroby układu nerwowego celiakia inne – niewymienione powyżej brak diagnozy

2. Czy zdiagnozowano u Ciebie któreś z poniższych infekcji?

Helicobacter pylori EBV (mononukleoza) HSV-1 / HSV-2 (opryszczka) VZV – ospa wietrzna / półpasiec świnka różyczka HPV (wirus brodawczaka ludzkiego) CMV (cytomegalowirus) Molluscum contagiosum (infekcja wirusowa skóry) COVID-19 infekcja E. coli (jelita / drogi moczowe) HIV szkarlatyna (paciorkowce grupy A) nawracające infekcje gardła / paciorkowce nawracające infekcje dróg moczowych borelioza koinfekcje odkleszczowe (Babesia, Bartonella m.fl.) pasożyty Candida mykotoksyny inne brak zdiagnozowanych infekcji

3. Jakie leki na receptę stosujesz regularnie?

chemioterapia glikokortykosteroidy (sterydy) niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) leki przeciwalergiczne / antyhistaminowe leki rozrzedzające krew leki przeciwdepresyjne / uspokajające leki przeciwpadaczkowe leki przeciwbólowe leki na tarczycę (np. Levaxin) leki na nadciśnienie statyny / leki obniżające cholesterol hormony / antykoncepcja / terapia hormonalna leki immunosupresyjne inne nie stosuję regularnie leków

4. Czy masz zdiagnozowane alergie?

Tak

Nie

Jakie rodzaje alergii Cię dotyczą?

alergia wziewna (pyłki, kurz, zwierzęta) alergia pokarmowa (IgE) alergia kontaktowa (nikiel, kosmetyki, detergenty) atopowe zapalenie skóry pokrzywka alergia na leki przebyta reakcja anafilaktyczna inne

Opisz objawy, kiedy się pojawiają i co je wywołuje

5. Jakie leki, suplementy, witaminy lub zioła stosujesz obecnie?

Podaj nazwę, dawkę oraz częstotliwość stosowania.

Jeśli stosujesz kilka, wpisz każdy w osobnej linii.

6. Czy byłeś/byłaś hospitalizowany/a, miałeś/miałaś operację lub poważny uraz?

Tak

Nie

Opisz krótko czego to dotyczyło, przybliżony rok oraz ewentualną rehabilitację

7. Czy masz implanty w ciele?

Tak

Nie

8. Czy przyjąłeś/przyjęłaś szczepionkę przeciw COVID-19?

Tak

Nie

Ile dawek przyjąłeś/przyjęłaś i kiedy?

9. Czy stosowałeś/stosowałaś antybiotyki 3 razy lub więcej w ciągu ostatniego roku?

Tak

Nie

Nie wiem

Jaki był powód przyjmowania antybiotyków?

10. Czy wcześniej stosowałeś/stosowałaś dużo antybiotyków lub sterydów?

W dzieciństwie W dorosłości Nie

Które obszary ciała były najczęściej dotknięte w dzieciństwie?
(zaznacz wszystkie, które pasują)

drogi oddechowe (zatoki, oskrzela) uszy gardło / migdałki jama ustna jelita skóra drogi moczowe inne

Które obszary ciała są / były najbardziej dotknięte w dorosłości?
(zaznacz wszystkie, które pasują)

drogi oddechowe (zatoki, oskrzela) uszy gardło / migdałki jama ustna jelita skóra drogi moczowe inne

11. Czy ktoś z Twojej najbliższej rodziny chorował na poniższe choroby?

(rodzice, rodzeństwo, dziadkowie)

cukrzyca typu 2 choroby sercowo-naczyniowe (miażdżyca, zawał, udar) nadciśnienie podwyższony cholesterol / triglicerydy choroby autoimmunologiczne (np. Hashimoto, reumatyzm, toczeń) choroby jelit (IBD, celiakia, wrzodziejące zapalenie jelita grubego) choroby wątroby (stłuszczenie, marskość) tarczyca (niedoczynność / nadczynność) choroby neurodegeneracyjne (Alzheimer, Parkinson) zaburzenia psychiczne (depresja, lęk, ADHD, schizofrenia) nowotwór inne żadne z powyższych nie wiem

🌿 Zdrowie ogólne – stan obecny

1. Jak często łapiesz infekcje w ciągu roku?

Rzadko / prawie nigdy

1–2 razy w roku

Kilka razy w roku

Nie wiem

Jak zazwyczaj przebiegają infekcje?

Ile czasu zwykle zajmuje Ci powrót do zdrowia?

1–2 dni

3–5 dni

Około tygodnia

Do 2 tygodni

Dłużej niż 2 tygodnie

2. Które z poniższych objawów obecnie u Ciebie występują?

przewlekłe zmęczenie wolniejsze gojenie się ran wypadanie włosów lub przerzedzenie łamliwe paznokcie niezamierzone zmiany masy ciała inne żadne z powyższych

⚡ Poziom energii

1. Jak oceniasz swój poziom energii w tym momencie?

(0 = bardzo niski, 10 = bardzo dobry)

2. Kiedy odczuwasz spadki energii w ciągu dnia?

rano po przebudzeniu przed lunchem po południu wieczorem po posiłkach po aktywności fizycznej w sytuacjach stresowych / w pracy różnie / trudno powiedzieć nie odczuwam spadków energii inne

3. Które z poniższych dotyczą Twojego apetytu i energii?

silny głód / potrzeba częstego jedzenia czuję się słabo lub mam drżenie, gdy jestem głodna/głodny rozdrażnienie lub niepokój, gdy nie jem czuję się lepiej po jedzeniu senność po posiłkach brak apetytu rano szybko się najadam inne żadne z powyższych

🌙 Sen

Jak się czujesz po przebudzeniu?

Ile godzin zwykle śpisz i o której się kładziesz?

Czy masz problemy z zasypianiem?

Czy masz bezdech senny (przerwy w oddychaniu podczas snu)?

Tak

Nie

Czy chrapiesz?

Tak

Nie

Czy budzisz się w nocy (ok. 02:30–04:30)?

Często

Czasami

Nigdy – śpię całą noc

Czy odczuwasz skurcze, mrowienie lub swędzenie nóg w nocy?

Każdej nocy

Czasami

Rzadko

Brak dolegliwości

Jak oceniasz jakość swojego snu w ostatnich miesiącach?

(0 = bardzo słaba, 10 = bardzo dobra)

⏱️ Styl życia, rytm dnia i obciążenie

Jak oceniasz poziom swojego stresu w ostatnich miesiącach?

(0 = bardzo niski, 10 = bardzo wysoki)

Kiedy odczuwasz największe obciążenie?

w pracy w domu / w relacjach finanse / sytuacja życiowa zdrowie nie wiem inne

Jak opisałabyś/opisałbyś swój dzień pracy?

siedząca / biurowa głównie stojąca praca fizyczna praca zmianowa nieregularna zwolnienie lekarskie / leczenie student w domu z dziećmi / prace domowe inne

Jak często masz czas na odpoczynek lub przerwy?

Robię przerwy regularnie

Głównie wieczorem

Głównie w weekendy

Rzadko

Prawie nigdy

Czy masz czas na hobby lub rzeczy, które sprawiają Ci radość?

Tak, to dla mnie ważne

Czasami

Nie, nie mam czasu

Jak często przebywasz na świeżym powietrzu lub masz kontakt ze światłem dziennym?

Codziennie

Kilka razy w tygodniu

Rzadko

Prawie nigdy

Jak często masz możliwość dłuższego odpoczynku lub urlopu?

Regularnie (co najmniej 1–2 razy w roku)

Nieregularnie

Rzadko

Nie miałam/em urlopu od dłuższego czasu

Czy potrafisz się zrelaksować podczas urlopu?

tak – dobrze odpoczywam częściowo – nadal myślę o obowiązkach mam trudność z odpuszczeniem nie czuję poprawy po urlopie

Co dotyczy Twojego stylu życia?

palę (papierosy / e-papierosy) regularnie piję alkohol piję kawę codziennie / kilka filiżanek piję napoje energetyczne dużo czasu przed ekranem (telefon / komputer / TV) korzystam z ekranów przed snem mam trudność z odpoczynkiem / czuję się przebodźcowana/y inne nie dotyczy mnie

🧬 Układ trawienny

Które z poniższych objawów u siebie obserwujesz?

wzdęcia po posiłkach burczenie lub niepokój w brzuchu uczucie sytości utrzymujące się długo odbijanie / czkawka / gazy gazy o nieprzyjemnym zapachu bóle brzucha / skurcze / kłucie

Gdzie najczęściej odczuwasz ból?

Środek brzucha

Prawa strona

Lewa strona

Promieniuje do pleców

Trudno powiedzieć

Inne

zgaga / refluks nudności lub wymioty po jedzeniu biegunka zaparcia naprzemienne biegunki i zaparcia ból przy wypróżnianiu hemoroidy inne nie mam żadnych z tych objawów

Czy objawy nasilają się po określonych produktach?

nabiał gluten / pszenica cukier alkohol surowe warzywa smażone potrawy kawa nie wiem

Czy stosujesz środki wspomagające wypróżnianie?

Regularnie

Czasami

Nigdy

Co stosujesz?

Który typ stolca najlepiej Cię opisuje przez większość czasu?

(na podstawie skali Bristolskiej)

Typ 1 – twarde, małe grudki (trudne do wydalenia)

Typ 2 – grudkowaty i zbity

Typ 3 – kiełbaskowaty z pęknięciami

Typ 4 – gładki i miękki (prawidłowy)

Typ 5 – miękkie kawałki

Typ 6 – luźny, papkowaty

Typ 7 – całkowicie płynny

Jaki kolor jest najczęstszy?

Brązowy

Czarny / smolisty

Czerwony

Żółty

Zielony

Jasny / biały

Zmienny

Inne rzeczy, które zauważyłaś/zauważyłeś

śluz w stolcu krew (również na papierze) niestrawione resztki jedzenia metaliczny zapach bardzo silny / nieprzyjemny zapach tłusty, jasny lub trudny do spłukania wygląda normalnie inne

👁️👂🦷 Jama ustna, oczy i uszy

Jakie dolegliwości dotyczą Twojej jamy ustnej?

opryszczka (HSV) nieświeży oddech (halitoza) zapalenie dziąseł pęknięcia w kącikach ust problemy z zębami afty / owrzodzenia w jamie ustnej krwawiące dziąsła zgrzytanie zębami / zaciskanie (bruksizm) suchość w ustach rany lub pęknięcia błony śluzowej osłabiony smak lub węch plomby amalgamatowe (obecnie lub w przeszłości) zęby leczone kanałowo inne żadne z powyższych

Jakie dolegliwości dotyczą oczu i uszu?

nawracające zapalenia uszu pogorszenie słuchu perforacja błony bębenkowej szumy uszne (tinnitus) krótkowzroczność zaczerwienienie oczu dalekowzroczność swędzenie oczu jaskra suche oczy zaćma łzawienie oczu zapalenie spojówek zażółcenie białek oczu pękające naczynka w oku cienie pod oczami inne nie mam żadnych dolegliwości dotyczących oczu ani uszu

🌬️ Drogi oddechowe (układ oddechowy)

Jakie dolegliwości dotyczą Twojego układu oddechowego?

alergiczny lub przewlekły katar polipy w nosie częste krwawienia z nosa nawracająca duszność duszność w nocy / wybudzanie z powodu problemów z oddychaniem zadyszka podczas wysiłku fizycznego ciężki oddech podczas snu chrapanie / możliwy bezdech senny świszczący oddech spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła odkrztuszanie gęstej wydzieliny (zwłaszcza rano) częsty kaszel inne nie mam problemów z układem oddechowym

❤️ Układ krążenia

Jakie dolegliwości dotyczą Twojego układu krążenia?

ból w klatce piersiowej skłonność do siniaków zimne dłonie i stopy kołatanie serca podczas wysiłku kołatanie serca w spoczynku żylaki pękające naczynka obrzęki stóp i kostek nadmierna potliwość zatrzymywanie wody w organizmie wysokie lub niestabilne ciśnienie krwi zawroty głowy lub uczucie osłabienia inne nie mam problemów z układem krążenia

🚻 Układ moczowy

Jak opisał(a)byś swój mocz?

zawiera krew ciemny mocz mętny lub gęsty mocz pieniący się mocz nieprzyjemny zapach często zmienia kolor prawidłowy (jasnożółty, przejrzysty) inne

Jakie dolegliwości dotyczą Twojego układu moczowego?

nietrzymanie moczu wyciek moczu przy kaszlu, śmiechu lub wysiłku częste oddawanie moczu konieczność wstawania w nocy do toalety nagłe i silne parcie na mocz pieczenie lub dyskomfort podczas oddawania moczu pieczenie po oddaniu moczu ból podczas oddawania moczu uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza słaby strumień moczu ból w dolnej części pleców / boku promieniujący do pachwiny krew w nasieniu ból lub dyskomfort przy wytrysku ból między żebrami a biodrem promieniujący do pachwiny inne nie mam dolegliwości ze strony układu moczowego