Formularz zdrowotno-żywieniowy

Ten formularz pomoże mi lepiej zrozumieć Twoją sytuację zdrowotną oraz cele.
Wypełnienie zajmuje zazwyczaj około 15–20 minut. Odpowiadaj tak, jak potrafisz – nie musisz robić tego idealnie. Jeśli nie jesteś pewna/pewien, możesz pominąć pytanie.

Pytania oznaczone * są obowiązkowe.

🧩 Na początek

Adres e-mail *

Imię *

Nazwisko *

Numer telefonu

W jakim kraju obecnie mieszkasz? *

🇳🇴 Norwegia

🌍 Inny

Data urodzenia *

Płeć *

Kobieta

Mężczyzna

Zawód *

Wzrost (cm) *

Masa ciała (kg) *

💬 Powód konsultacji

O czym chcesz porozmawiać podczas konsultacji? *

Co obecnie stanowi dla Ciebie największe wyzwanie zdrowotne? *

Czy wcześniej korzystałaś/korzystałeś z pomocy w tym zakresie? (opcjonalnie)

🩺 Historia medyczna

1. Jakie choroby zostały u Ciebie zdiagnozowane?

cukrzyca zespół jelita drażliwego (IBS) SIBO, IMO, SIFO reumatoidalne zapalenie stawów wrzodziejące zapalenie jelita grubego choroba Crohna hemofilia choroby serca choroby wątroby nowotwór astma alergia egzema / choroby skóry padaczka choroby nerek choroby trzustki insulinooporność / zaburzenia poziomu cukru choroby układu pokarmowego osteoporoza choroby tarczycy zaburzenia hormonalne choroby układu nerwowego celiakia inne – niewymienione powyżej brak diagnozy

2. Czy zdiagnozowano u Ciebie któreś z poniższych infekcji?

Helicobacter pylori EBV (mononukleoza) HSV-1 / HSV-2 (opryszczka) VZV – ospa wietrzna / półpasiec świnka różyczka HPV (wirus brodawczaka ludzkiego) CMV (cytomegalowirus) mięczak zakaźny (infekcja wirusowa skóry) COVID-19 infekcja E. coli (jelita / drogi moczowe) HIV szkarlatyna (paciorkowce grupy A) nawracające infekcje gardła / paciorkowce nawracające infekcje dróg moczowych borelioza koinfekcje odkleszczowe (Babesia, Bartonella itp.) pasożyty Candida mykotoksyny inne brak zdiagnozowanych infekcji

3. Jakie leki na receptę stosujesz regularnie?

chemioterapia glikokortykosteroidy (steroidy) niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) leki przeciwalergiczne / antyhistaminowe leki rozrzedzające krew leki przeciwdepresyjne / uspokajające leki przeciwpadaczkowe leki przeciwbólowe leki na tarczycę (np. Levaxin) leki na nadciśnienie statyny / leki obniżające cholesterol hormony / antykoncepcja / terapia hormonalna leki immunosupresyjne inne nie stosuję regularnie żadnych leków

4. Czy masz zdiagnozowane alergie?

Tak

Nie

Jakiego rodzaju alergie u Ciebie występują?

alergie wziewne (pyłki, kurz, zwierzęta) alergie pokarmowe (IgE) alergie kontaktowe (nikiel, kosmetyki, detergenty) atopowe zapalenie skóry pokrzywka alergia na leki reakcja anafilaktyczna w przeszłości inne

Opisz objawy, kiedy się pojawiają i co je wywołuje

5. Jakie leki, suplementy, witaminy lub zioła stosujesz obecnie?

Podaj nazwę, dawkę i częstotliwość stosowania.

Jeśli stosujesz kilka, wpisz każdy w osobnej linii.

6. Czy byłaś/byłeś hospitalizowana/-y, miałaś/miałeś operację lub poważny uraz?

Tak

Nie

Opisz krótko czego to dotyczyło, przybliżony rok oraz ewentualną rehabilitację

7. Czy masz implanty w ciele?

Tak

Nie

8. Czy przyjęłaś/przyjąłeś szczepionkę przeciw COVID-19?

Tak

Nie

Ile dawek przyjęłaś/przyjąłeś i kiedy?

9. Czy w ostatnim roku przyjmowałaś/przyjmowałeś antybiotyki 3 razy lub częściej?

Tak

Nie

Nie wiem

Z jakiego powodu przyjmowałaś/przyjmowałeś antybiotyki?

10. Czy w przeszłości często stosowałaś/stosowałeś antybiotyki lub sterydy?

W dzieciństwie W dorosłości Nie

Które obszary ciała były najczęściej dotknięte w dzieciństwie?
(zaznacz wszystkie, które pasują)

drogi oddechowe (zatoki, oskrzela) uszy gardło / migdałki jama ustna jelita skóra drogi moczowe inne

Które obszary ciała są / były najbardziej dotknięte w dorosłości?
(zaznacz wszystkie, które pasują)

drogi oddechowe (zatoki, oskrzela) uszy gardło / migdałki jama ustna jelita skóra drogi moczowe inne

11. Czy u członków Twojej najbliższej rodziny występowały poniższe choroby?

(rodzice, rodzeństwo, dziadkowie)

cukrzyca typu 2 choroby serca i układu krążenia (miażdżyca, zawał, udar) nadciśnienie podwyższony cholesterol / trójglicerydy choroby autoimmunologiczne (np. Hashimoto, reumatyzm, toczeń) choroby jelit (IBD, celiakia, wrzodziejące zapalenie jelita) choroby wątroby (stłuszczenie, marskość) choroby tarczycy (niedoczynność / nadczynność) choroby neurodegeneracyjne (Alzheimer, Parkinson) zaburzenia psychiczne (depresja, lęki, ADHD, schizofrenia) nowotwory inne żadne z powyższych nie wiem

🌿 Ogólny stan zdrowia – obecnie

1. Jak często łapiesz infekcje w ciągu roku?

Rzadko / prawie nigdy

1–2 razy w roku

Kilka razy w roku

Nie wiem

Jak zazwyczaj przebiegają u Ciebie infekcje?

Ile czasu zazwyczaj zajmuje Ci powrót do zdrowia?

1–2 dni

3–5 dni

Około tygodnia

Do 2 tygodni

Dłużej niż 2 tygodnie

2. Które z poniższych objawów obecnie u Ciebie występują?

przewlekłe zmęczenie wolniejsze gojenie się ran wypadanie włosów lub ich przerzedzenie łamliwe paznokcie niezamierzone zmiany masy ciała inne żadne z powyższych

⚡ Poziom energii

1. Jak oceniasz swój poziom energii w tym momencie?

(0 = bardzo niski, 10 = bardzo wysoki)

2. Kiedy w ciągu dnia odczuwasz spadki energii?

rano po przebudzeniu przed obiadem po południu wieczorem po posiłkach po wysiłku fizycznym w sytuacjach stresowych / w pracy różnie / trudno powiedzieć nie odczuwam spadków energii inne

3. Które z poniższych dotyczą Twojego apetytu i energii?

silny głód / potrzeba częstego jedzenia czuję się słabo lub mam drżenie, gdy jestem głodna/głodny rozdrażnienie lub niepokój, gdy nie jem czuję się lepiej po jedzeniu senność po posiłkach brak apetytu rano szybko się najadam inne żadne z powyższych

🌙 Sen

Jak się czujesz po przebudzeniu?

Ile godzin zazwyczaj śpisz i o której się kładziesz?

Czy masz trudności z zasypianiem?

Czy masz bezdech senny (przerwy w oddychaniu podczas snu)?

Tak

Nie

Czy chrapiesz?

Tak

Nie

Czy budzisz się w nocy (np. między 02:30 a 04:30)?

Często

Czasami

Nigdy – śpię całą noc

Czy odczuwasz w nocy skurcze, mrowienie lub swędzenie nóg?

Każdej nocy

Czasami

Rzadko

Brak dolegliwości

Jak oceniasz jakość swojego snu w ostatnich miesiącach?

(0 = bardzo zła, 10 = bardzo dobra)

⏱️ Styl życia, rytm dnia i obciążenie

Jak oceniasz swój poziom stresu w ostatnich miesiącach?

(0 = bardzo niski, 10 = bardzo wysoki)

Kiedy odczuwasz największe obciążenie?

w pracy w domu / w relacjach finanse / sytuacja życiowa zdrowie nie wiem inne

Jak wygląda Twój dzień pracy?

praca siedząca / biurowa głównie stojąca praca fizyczna praca zmianowa nieregularny tryb na zwolnieniu / w trakcie leczenia student w domu z dziećmi / praca domowa inne

Jak często masz czas na odpoczynek lub przerwy?

Robię przerwy regularnie

Głównie wieczorem

Głównie w weekendy

Rzadko

Prawie nigdy

Czy masz czas na hobby lub rzeczy, które sprawiają Ci przyjemność?

Tak, to dla mnie ważne

Czasami

Nie, nie mam na to czasu

Jak często przebywasz na świeżym powietrzu lub masz kontakt ze światłem dziennym?

Codziennie

Kilka razy w tygodniu

Rzadko

Prawie nigdy

Jak często masz możliwość dłuższego odpoczynku lub wyjazdu (urlopu)?

Regularnie (min. 1–2 razy w roku)

Nieregularnie

Rzadko

Od dawna nie miałam/miałem urlopu

Czy potrafisz się zrelaksować podczas urlopu?

tak – naprawdę odpoczywam częściowo – nadal myślę o obowiązkach mam trudność z odpuszczeniem nie odczuwam poprawy po urlopie

Które z poniższych dotyczą Twojego stylu życia?

palę (papierosy / e-papierosy) regularnie piję alkohol piję kawę codziennie / kilka filiżanek piję napoje energetyczne dużo czasu przed ekranem (telefon / komputer / TV) korzystam z ekranów przed snem mam trudność z wyciszeniem / czuję się przebodźcowana/y inne nie dotyczy

🧬 Układ trawienny

Które z poniższych objawów u Ciebie występują?

wzdęcia po posiłkach bulgotanie lub uczucie niepokoju w brzuchu uczucie pełności utrzymujące się długo odbijanie / czkawka / gazy gazy o nieprzyjemnym zapachu ból brzucha / skurcze / kłucie

Gdzie najczęściej odczuwasz ból?

Środek brzucha

Prawa strona

Lewa strona

Promieniuje do pleców

Trudno powiedzieć

Inne

zgaga / refluks nudności lub wymioty po jedzeniu biegunka zaparcia naprzemiennie biegunka i zaparcia ból przy wypróżnianiu hemoroidy inne nie mam żadnych z tych objawów

Czy objawy nasilają się po konkretnych produktach?

nabiał gluten / pszenica cukier alkohol surowe warzywa smażone potrawy kawa nie wiem

Czy stosujesz środki wspomagające wypróżnianie?

Regularnie

Czasami

Nigdy

Co stosujesz?

Który typ stolca najlepiej Cię opisuje przez większość czasu?

(na podstawie skali Bristolskiej)

Typ 1 – twarde, małe grudki (trudne do wydalenia)

Typ 2 – grudkowaty i zbity

Typ 3 – w formie kiełbasy z pęknięciami

Typ 4 – gładki i miękki (norma)

Typ 5 – miękkie kawałki

Typ 6 – luźny, papkowaty

Typ 7 – całkowicie płynny

Jaki kolor występuje najczęściej?

Brązowy

Czarny / smolisty

Czerwony

Żółty

Zielony

Jasny / biały

Zmienny

Inne obserwacje

śluz w stolcu krew (także na papierze) niestrawione resztki jedzenia metaliczny zapach bardzo silny / nieprzyjemny zapach tłusty, jasny lub trudny do spłukania wygląda normalnie inne

👁️👂🦷 Jama ustna, oczy i uszy

Które z poniższych dotyczą Twojej jamy ustnej?

opryszczka (HSV) nieświeży oddech (halitoza) stan zapalny dziąseł pęknięcia w kącikach ust problemy z zębami afty / owrzodzenia w jamie ustnej krwawiące dziąsła zgrzytanie lub zaciskanie zębów (bruksizm) suchość w ustach rany lub pęknięcia śluzówki jamy ustnej pogorszenie smaku lub węchu plomby amalgamatowe (obecnie lub w przeszłości) zęby po leczeniu kanałowym inne żadne z powyższych

Które z poniższych dotyczą Twoich oczu i uszu?

nawracające zapalenia ucha pogorszenie słuchu perforacja błony bębenkowej szumy uszne (tinnitus) krótkowzroczność zaczerwienienie oczu dalekowzroczność swędzenie oczu jaskra (glaukom) suche oczy zaćma (katarakta) łzawienie oczu zapalenie spojówek zażółcenie białek oczu pękające naczynka w oku ciemne cienie pod oczami inne nie mam problemów z oczami ani uszami

🌬️ Układ oddechowy

Które z poniższych dotyczą Twojego układu oddechowego?

alergiczny lub przewlekły katar polipy w nosie częste krwawienia z nosa nawracająca duszność duszność w nocy / wybudzanie z powodu problemów z oddychaniem zadyszka przy wysiłku fizycznym ciężki oddech podczas snu chrapanie / możliwy bezdech senny świsty lub furczenie przy oddychaniu spływanie śluzu po tylnej ścianie gardła odkrztuszanie gęstej wydzieliny (szczególnie rano) częsty kaszel inne nie mam problemów z układem oddechowym

❤️ Układ krążenia

Które z poniższych dotyczą Twojego układu krążenia?

ból w klatce piersiowej skłonność do siniaków zimne dłonie i stopy kołatanie serca przy wysiłku kołatanie serca w spoczynku żylaki pękające naczynka obrzęki stóp i kostek nadmierna potliwość zatrzymywanie wody w organizmie wysokie lub niestabilne ciśnienie krwi zawroty głowy lub uczucie osłabienia inne nie mam problemów z układem krążenia

🚻 Układ moczowy

Jak opisał(a)byś swój mocz?

zawiera krew ciemny kolor mętny lub gęsty pieniący się nieprzyjemny zapach często zmienia kolor prawidłowy (jasnożółty, klarowny) inne

Które z poniższych dolegliwości dotyczą Twojego układu moczowego?

nietrzymanie moczu wyciek przy kaszlu, śmiechu lub wysiłku częste oddawanie moczu konieczność wstawania w nocy do toalety nagłe i silne parcie na mocz pieczenie lub dyskomfort podczas oddawania moczu pieczenie po oddaniu moczu ból przy oddawaniu moczu uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza słaby strumień moczu ból w dolnej części pleców / boku promieniujący do pachwiny krew w nasieniu ból lub dyskomfort przy ejakulacji ból między żebrami a biodrem promieniujący do pachwiny inne nie mam dolegliwości ze strony układu moczowego